らびっとクリニック院長の医療雑話

リスクを減らすということ

投稿日:2012/1/9

たとえば、「若者ならばリスクを取ってでも、アグレッシブにいろんなことにチャレンジしていくべきだ」とか「政治家はリスクも取ってでもリーダーシップを発揮しなければならない」というような文脈では「リスクを回避する」生き方というのはあまり褒められた話ではないかもしれません。しかし「健康に良いこと」という医療の文脈では、健康を害するリスクをいかに軽減するかということが最大の関心事です。リスクを回避し減らすことが至上命題となります。
たとえばちょっと少なめに注いだグラスワインが関節リウマチに良いというような研究発表が最近ありました。これは米ハーバード大医学部のBing Lu氏らが、昨年の米国リウマチ学会(ACR2011)で発表したもので、少量アルコールによる関節リウマチ発症抑制効果を報告しています(http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/acr2011/201111/522399.html)。1日に5g未満のアルコールを摂取する女性は、全く飲まない女性に比べてRA発症リスクが22%軽減され、1日に5~9gのアルコールを摂取する女性は35%までリスクが軽減されたと。これは確かに立派なエビデンス(統計的に意味のある、臨床研究上の証拠といった意味合い)かもしれません。ただこのエビデンスを医師はどのように診療に用いるべきでしょうか?少しのアルコールは体に良いからとリウマチの方に勧めるでしょうか?あるいはリウマチの家族歴がある人にアルコールを少し飲んでリウマチ発症リスクを減らしましょうということをいうでしょうか?あるいは、タバコをやめられないリウマチの方がいたとして、「タバコはリウマチを悪くするから禁煙すべきだが、どうしてもやめられないならばせめて少量のアルコールを飲みなさい」と勧めるべきでしょうか?
これらはいずれも先の臨床研究から導きだされたエビデンスを正しく運用した話ではないのですが、研究の結果だけを聞くと、そのような話を診察室でもっともらしくしてしまいそうです。
この研究は、もともとリウマチではない人たちをアルコール摂取量によって群分けをして26年間の観察期間中にリウマチを発症した割合を各群で比較したものです。実際少量のアルコールを飲むことがリウマチ発症やリウマチの疾患経過に与える効果を研究したものではないので上記のような「アドバイス」をすることはエビデンスの誤用というものでしょう。健康情報には結構こういうものが少なくないので意図的に一部のエビデンスのみを使うことは医師として慎むべきであると思っています。

病気のリスクを減らすために別のリスクを取るという選択が必要な時がしばしば日常診療の場ではあります。またリスクを高めることがわかっていてもせざるを得ない医療もあります(ハイリスク患者の緊急手術など)。こちらを立てればあっちが立たずといった感じでしょうか。もちろん私自身、EBM(エビデンス・ベイスド・メディシン=統計的証拠に基づいた医療)が治療方針決定上の最大のツールであることを認めつつも、EBMという「天下の宝刀」だけを振り回すことは戒めなければならないと思います。

お正月に飲むお屠蘇は、昔から言われる百薬の長たる少量の酒の効用から生まれたものかもしれません。ただ大酒飲みほどこの「百薬の長」という宝刀を振り回しているような気がしないでも…

ちびっとクリニック?

投稿日:2011/12/20

開業案内の名刺を渡したとき「ちびっとクリニックですか?」と言われたことが1回や2回ではありません。ロゴの字体のせいですが確かに言われてみれば無理ないかなとも。

開業が目前になりてんてこまいです。不安でいっぱいですなんとか乗り切ります!

看護師募集中です!!

開業準備

投稿日:2011/12/6

開業までもう2ヶ月を切ってしまいました。従業員の募集・面接、医療機器の購入、保健所提出の書類の準備などに追われる毎日です。ブログを立ち上げたもののいざちゃんとした内容のものを書こうと思うとつい後回しにしてしまい、更新ができませんでした。

去る11月26日、27日の2日間、東京国際交流館で第16回日本心療内科学会が開かれ、今回初めて参加しました。心と体を統合的に診る心身医学の立場は、リウマチ性疾患を全人的に診ようとする私たちの立場と共通するものと感じました。線維筋痛症、慢性疲労症候群、過敏性腸症候群はリウマチ膠原病でもしばしばみられる心身症的徴候ですが、しばしば難治性です。そこまで明確な病態ではなくても、心理的要因がリウマチ膠原病の活動性を左右することは日常的に良く経験することです。リウマチ医が得意なステロイド薬や免疫抑制薬の匙加減では歯が立たない領域です。以前からこうした病態にアプローチができる心療内科の治療ツールを身につけたいと思っていたのですが、物見遊山の学会参加などではこの分野の高い山脈の全景を見ることもおぼつかないと感じた次第です。SSRIやSNRI、プレガバリンなどとともに、心理学的アプローチ(自立訓練法、交流分析、認知行動療法)を少しずつ勉強していこうと思っています。

開業準備とは何もハードを揃えたり、事務作業をするばかりではありません。自分自身の気持ちの中に、ぶれない軸足を固めるための心の準備こそ一番重要なのかもしれません。

米国リウマチ学会2011に参加

投稿日:2011/11/18

2011年11月5日から5日間、シカゴで米国リウマチ学会(ACR)が開催されました。私は1998年から断続的に参加してきましたが今回は7回目、2年ぶりの参加でした。今回は開業前の家族旅行を兼ねての参加で(学会に家族を連れていくとは不謹慎とおしかりをうけそうですが)review courseという、最近のリウマチ学領域のトピックスをオーバービューするセッションに参加してきました。
SLE、血管炎、腱付着部炎、免疫不全などの講義が1時間弱ずつ割りふられていて、集中力の維持が困難になりながらも何とかすべてのレクチャーを聞き終えました。
私が最も関心を持った講義は線維筋痛症に関するものでした。ACRが線維筋痛症をリウマチ性疾患と明確に位置づけている姿勢を改めて実感しました。末梢性・炎症性疼痛のみがリウマチ医の守備範囲だという先生が日本のリウマチ医にはまだまだ少なくないと思いますが、患者にとっては痛みの病態がわかって受診することは稀でしょう。身体の痛みを主訴にリウマチ科外来を受診したのに窓口で門前払いを受けるべきではないのです。
関節リウマチの生物学製剤の華々しい成果だけではなく様々なリウマチ性疾患の諸問題にフォーカスをあてるACRの懐の広さに改めて感銘を受けた次第です。

何故らびっと? Concept 院長ブログ 医療雑話 クリニックからのお知らせ Doctor's Fileにて紹介されました
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